Đã đặt stent, vì sao mạch vành vẫn có thể hẹp lại?

Đặt stent động mạch vành hiện là một trong những phương pháp can thiệp tim mạch được áp dụng rộng rãi, giúp tái thông dòng máu nuôi tim ở người bệnh hẹp, tắc động mạch vành do xơ vữa. Tuy nhiên, một tỷ lệ người bệnh sau can thiệp vẫn gặp tình trạng đoạn mạch đặt stent hẹp trở lại theo thời gian. Đây là vấn đề ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị lâu dài.

Không phải cứ hẹp mạch vành là phải đặt stent

Theo ThS.BSNT Đàm Hải Sơn, Khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực, Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E, đặt stent động mạch vành không phải là phẫu thuật tim hở. Đây là thủ thuật can thiệp qua da, thường thực hiện qua động mạch ở cổ tay, đôi khi qua vùng bẹn. Bác sĩ đưa một ống thông nhỏ đến động mạch vành và xác định đoạn mạch bị hẹp hoặc tắc. Sau đó, bác sĩ dùng bóng nong cùng một khung kim loại rất nhỏ gọi là stent để mở rộng đoạn mạch và duy trì dòng máu nuôi cơ tim.

Tuy vậy, phát hiện hẹp động mạch vành không đồng nghĩa với phải đặt stent. Chỉ định can thiệp phải dựa trên ít nhất ba yếu tố: tình trạng lâm sàng của người bệnh, mức độ và vị trí tổn thương, và bằng chứng cho thấy tổn thương thực sự gây thiếu máu cơ tim hoặc đe dọa tính mạng.

Với bệnh mạch vành mạn tính, ổn định, cách tiếp cận hiện nay đã thay đổi đáng kể. Điều trị nội khoa tối ưu và kiểm soát yếu tố nguy cơ luôn là nền tảng. Nền tảng này bao gồm thuốc chống thiếu máu cơ tim khi cần, hạ lipid máu tích cực và thuốc chống huyết khối phù hợp. Người bệnh cũng cần kiểm soát huyết áp, đái tháo đường, bỏ thuốc lá, vận động và thay đổi lối sống.

"Với một bệnh nhân ổn định, chức năng thất trái còn tốt, không có tổn thương thân chung đáng kể hay tổn thương giải phẫu nguy cơ cao, chúng ta có thể bắt đầu hoặc tối ưu điều trị nội khoa, sau đó đánh giá lại triệu chứng và mức độ thiếu máu cơ tim. Dữ liệu hiện nay cho thấy ở nhóm bệnh nhân này, tái thông mạch vành không phải lúc nào cũng kéo dài thời gian sống so với điều trị nội khoa theo khuyến cáo", bác sĩ Đàm Hải Sơn cho biết.

Stent mở được mạch máu, nhưng không chữa khỏi xơ vữa

Khi được chỉ định đúng, stent mang lại lợi ích rõ rệt. Trước hết, stent mở lại lòng động mạch vành bị hẹp, tắc, phục hồi dòng máu tới vùng cơ tim phía sau tổn thương. Trong nhồi máu cơ tim cấp, can thiệp giúp tái tưới máu cơ tim sớm nhất có thể, nhờ đó hạn chế diện cơ tim hoại tử và giảm các biến cố do thiếu máu cơ tim. Ở bệnh mạch vành mạn tính, nếu người bệnh vẫn đau thắt ngực dù đã điều trị thuốc tối ưu, stent giúp giảm triệu chứng, tăng khả năng gắng sức và cải thiện chất lượng sống.

Tuy nhiên, stent cũng có những giới hạn. Stent không làm hồi sinh phần cơ tim đã hoại tử. Nếu động mạch bị tắc quá lâu, việc mở lại mạch có thể phục hồi dòng máu nhưng không tái tạo được phần cơ tim đã mất. Người bệnh vì vậy vẫn có nguy cơ suy tim hoặc rối loạn nhịp tim.

Quan trọng hơn, stent không loại bỏ bệnh xơ vữa động mạch. Một đoạn mạch có thể được đặt stent rất tốt, nhưng các mảng xơ vữa ở những đoạn khác vẫn tồn tại và tiếp tục tiến triển. Stent cũng không loại bỏ các yếu tố gây bệnh như tăng LDL-cholesterol, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì hay ít vận động. Chính vì không giải quyết tận gốc quá trình xơ vữa, đoạn mạch đã đặt stent vẫn có thể hẹp trở lại sau một thời gian.

Tái hẹp trong stent khác với "tắc stent"

Tái hẹp trong stent là tình trạng lòng động mạch tại đoạn đã đặt stent hẹp trở lại sau can thiệp. Theo định nghĩa kinh điển trên phim chụp mạch, đó là tình trạng hẹp từ 50% đường kính lòng mạch trở lên, trong đoạn stent hoặc vùng sát hai đầu stent.

Bác sĩ Sơn nhấn mạnh tái hẹp không đồng nghĩa với stent bị "tắc lại". Phần lớn trường hợp là quá trình hẹp tiến triển từ từ trong nhiều tuần, nhiều tháng, thậm chí nhiều năm. Nguyên nhân có thể do tăng sinh mô trong lòng stent, stent ban đầu chưa nở tối ưu, tổn thương vôi hóa, hoặc về lâu dài là do mảng xơ vữa mới hình thành ngay bên trong stent.

Tình trạng này khác hẳn với huyết khối trong stent. Huyết khối là cục máu đông hình thành bên trong hoặc sát stent, có thể gây tắc mạch rất nhanh, thậm chí đột ngột. Bệnh cảnh vì thế thường cấp tính và nặng hơn nhiều. Người bệnh có thể đau ngực dữ dội, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp nguy hiểm, sốc tim, thậm chí đột tử. Đây là biến cố có nguy cơ tử vong cao. Hai tình trạng này khác nhau cả về cơ chế lẫn cách phòng ngừa và xử trí.

Ba nhóm yếu tố làm tăng nguy cơ tái hẹp

Hiện nay, phần lớn stent được sử dụng là stent phủ thuốc. Nhiều người bệnh cho rằng stent thế hệ mới gần như loại trừ hoàn toàn nguy cơ tái hẹp. Theo bác sĩ Sơn, nhận định này chưa đúng.

Stent thế hệ mới có khung mỏng hơn, polymer tương thích sinh học hơn và thuốc chống tăng sinh hiệu quả hơn. Nhờ đó, nguy cơ tái hẹp đã giảm rất đáng kể so với stent kim loại trần. Tuy nhiên, thuốc phủ trên stent chủ yếu chỉ hạn chế được một cơ chế, là sự tăng sinh mô trong lòng stent. Các cơ chế còn lại vẫn có thể gây tái hẹp.

Nhóm yếu tố đầu tiên thuộc về người bệnh và quá trình xơ vữa. Người mắc đái tháo đường, bệnh thận mạn, rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc lá hoặc có tình trạng viêm chuyển hóa kéo dài có nguy cơ cao hơn. Nếu sau can thiệp LDL-cholesterol, huyết áp, đường huyết và thói quen hút thuốc không được kiểm soát tốt, xơ vữa sẽ tiếp tục tiến triển, kể cả ngay bên trong stent.

Nhóm thứ hai là đặc điểm của tổn thương. Nguy cơ cao hơn khi tổn thương dài, mạch máu nhỏ, tổn thương lan tỏa, chia đôi phức tạp, vôi hóa nặng, tắc hoàn toàn mạn tính hoặc ở vị trí từng tái hẹp. Tổn thương càng phức tạp thì càng khó đạt kết quả cơ học hoàn hảo.

Nhóm thứ ba, cũng rất quan trọng, là yếu tố kỹ thuật của chính stent. Nguy cơ tăng khi stent chưa nở đủ, chưa áp sát thành mạch hoặc bị gãy. Nguy cơ cũng tăng khi tổn thương vôi hóa chưa được chuẩn bị tốt, hoặc khi có khoảng trống giữa các stent khiến tổn thương không được phủ kín. Vì vậy, chất lượng của thủ thuật ban đầu có ý nghĩa quyết định. Stent cần được chọn đúng kích thước, nở đầy đủ và áp sát thành mạch. Các đồng thuận của Hội Chụp mạch và Can thiệp tim mạch Hoa Kỳ (SCAI) đề cao vai trò của siêu âm trong lòng mạch (IVUS) và chụp cắt lớp quang học (OCT). Ở tổn thương phức tạp, hai kỹ thuật này giúp tối ưu hóa kết quả đặt stent ngay từ đầu, từ đó giảm nguy cơ stent thất bại về sau.

Nhận biết sớm dấu hiệu tái hẹp

Tái hẹp trong stent không có triệu chứng đặc hiệu. Người bệnh thường nhận ra vấn đề khi các biểu hiện thiếu máu cơ tim quay trở lại, nhất là khi chúng giống với giai đoạn trước đặt stent.

Triệu chứng điển hình nhất là đau hoặc tức ngực khi gắng sức. Người bệnh có cảm giác nặng ngực, bóp nghẹt hoặc đè ép sau xương ức khi đi bộ nhanh, leo cầu thang, mang vật nặng hoặc xúc động. Cảm giác này thường giảm khi nghỉ ngơi. Ngoài đau ngực, người bệnh cần chú ý các biểu hiện "tương đương đau thắt ngực" như khó thở khi gắng sức, mệt bất thường, hụt hơi hoặc giảm rõ khả năng vận động. Những biểu hiện này đặc biệt quan trọng ở người cao tuổi, phụ nữ và người đái tháo đường, vì họ đôi khi không có cơn đau ngực điển hình.

Theo bác sĩ Sơn, dấu hiệu có giá trị thực hành cao là khả năng gắng sức giảm so với trước. Chẳng hạn, sau đặt stent người bệnh đi bộ 1-2 km bình thường, nhưng vài tháng sau chỉ đi vài trăm mét đã phải dừng lại vì tức ngực hoặc khó thở. Khi đó, người bệnh cần được đánh giá lại. Dù tái hẹp thường tiến triển từ từ, một số trường hợp vẫn có thể biểu hiện thành hội chứng vành cấp.

5 nguyên tắc người bệnh cần ghi nhớ sau đặt stent

Nguyên tắc đầu tiên là tuyệt đối không tự ý ngừng thuốc. Sau đặt stent, người bệnh thường được dùng phối hợp aspirin với một thuốc ức chế P2Y12 như clopidogrel, ticagrelor hoặc prasugrel, gọi là liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT). Bác sĩ Sơn lưu ý: bỏ DAPT không phải là nguyên nhân trực tiếp hàng đầu gây tái hẹp. Nguy cơ đáng lo nhất của việc bỏ thuốc là huyết khối trong stent, biến cố cấp tính đã nêu ở trên. Lý do là trong giai đoạn đầu, bề mặt stent vẫn là "vật lạ" trong lòng mạch và dễ khiến tiểu cầu kết tụ.

Theo khuyến cáo của Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 2025, với bệnh nhân hội chứng vành cấp không có nguy cơ chảy máu cao, DAPT khoảng 12 tháng vẫn là chiến lược mặc định. Tuy nhiên, thời gian dùng thuốc ngày càng được cá thể hóa. Ở một số người bệnh có nguy cơ chảy máu cao, bác sĩ có thể chủ động rút ngắn DAPT hoặc chuyển sang dùng một thuốc. "Đó là điều chỉnh theo chiến lược điều trị, hoàn toàn khác với việc người bệnh tự ý ngừng thuốc", bác sĩ Sơn nhấn mạnh.

Nguyên tắc thứ hai là kiểm soát tốt quá trình xơ vữa, gồm LDL-cholesterol, huyết áp, đường huyết và cân nặng. Statin cường độ cao, kèm thuốc hạ lipid bổ sung khi cần, là nền tảng của dự phòng thứ phát.

Nguyên tắc thứ ba là bỏ thuốc lá hoàn toàn. Với người đã mắc bệnh động mạch vành, không có mức hút thuốc nào được coi là an toàn.

Nguyên tắc thứ tư là duy trì vận động phù hợp và tham gia phục hồi chức năng tim mạch. Chương trình phục hồi chức năng tim sau can thiệp giúp cải thiện khả năng gắng sức, hỗ trợ kiểm soát yếu tố nguy cơ và giảm tái nhập viện.

Nguyên tắc cuối cùng là tái khám định kỳ theo hẹn. Người bệnh không nên chờ đến lịch tái khám nếu các dấu hiệu tái hẹp đã nêu xuất hiện. Với những dấu hiệu cấp cứu, cần đến viện ngay.

"Đặt stent không phải là kết thúc điều trị bệnh mạch vành, mà chỉ là một phần của quá trình điều trị lâu dài", bác sĩ Đàm Hải Sơn khẳng định.