Tham gia BHYT 5 năm liên tục được hưởng nhiều quyền lợi

Mời các bạn nghe ông Nguyễn Thành Đạt - Ban Thực hiện chính sách BHYT - Bảo hiểm xã hội Việt Nam tư vấn về quyền lợi của người có BHYT tại đây:

Người tham gia BHYT 5 năm liên tục được hưởng gì?

Luật BHYT sửa đổi bổ sung một số Điều, có hiệu lực kể từ ngày 1/7/2025 đã sửa đổi bổ sung một số điều quan trọng như: Bổ sung nhiều đối tượng được Ngân sách Nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, được tham gia ở nhóm có mức độ hỗ trợ cao nhất, nâng mức hưởng, phạm vi thanh toán. ….

Một trong những quy định được nhiều người quan tâm là quyền lợi của những người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên. Theo quy định thì người tham gia BHYT liên tục đủ 60 tháng trở lên sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi lớn hơn 6 lần mức tham chiếu (mức do Chính phủ quy định, thay thế mức lương tối thiểu trước đây).

Ngoài ra, người bệnh còn có thể được thanh toán 100% chi phí ngay cả khi khám trái tuyến trong các trường hợp sau: Khám tại bệnh viện chuyên sâu để chẩn đoán bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao; là người dân tộc thiểu số và thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu; khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản; khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện; khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu; khi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu; thực hiện đúng quy trình chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh.

Như vậy, người bệnh để được hưởng các quyền lợi như trên từ ngày 1/7/2025, phải đồng thời đạt đủ các điều kiện như sau: Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (gián đoạn không quá 3 tháng); có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu (mức lương cơ sở hiện tại là 2.340.000 đồng). Như vậy, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14.040.000 đồng. Để được hưởng đầy đủ quyền lợi, người bệnh phải đi khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp.

Người tham gia BHYT bị gián đoạn khi nào được hưởng đủ quyền lợi?

Luật BHYT 2008 quy định: Người tham gia BHYT lần đầu hoặc đóng BHYT không liên tục thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng; riêng quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì có hiệu lực sau 180 ngày.

Còn khoản 3, Điều 16 Luật BHYT, người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ 2 trở đi, thẻ BHYT có giá trị sử dụng nối tiếp với người hết hạn sử dụng của thẻ lần trước, trường hợp không liên tục từ 90 ngày trở lên thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng đủ BHYT.

Như vậy, nếu người tham gia BHYT trước đây đã đủ 5 năm liên tục nhưng vì một lý do nào đó mà bị gián đoạn từ 90 ngày trở lên sẽ không được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB khi phải chi trả chi phí lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. Nếu đóng lại, chỉ sau 30 ngày được hưởng quyền lợi dịch vụ kỹ thuật cao (thay vì 180 ngày như quy định trước đây).