Quỹ bảo hiểm y tế có vai trò bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên trên thực tế vẫn tồn tại những hành vi trục lợi bảo hiểm y tế từ phía người có BHYT và từ chính các cơ sở khám chữa bệnh, làm thâm hụt quỹ và tạo ra sự mất cân bằng cho những người tham gia bảo hiểm.

Theo luật sư Trần Xuân Tiền - Trưởng Văn phòng luật sư Đồng đội, trước đây, Điều 4, Mục V, Thông tư 31/2004/TT-BTC hướng dẫn thực hiện Nghị định 118/2003/NĐ-CP đã quy định hành vi trục lợi trong việc tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm và giải quyết khiếu nại bảo hiểm được hiểu là “hành vi cố ý lừa dối tổ chức, cá nhân nhằm thu lợi bất chính khi tham gia bảo hiểm, yêu cầu, giải quyết bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm, giải quyết khiếu nại bảo hiểm”.

Tuy nhiên, Thông tư 31/2004/TT-BTC đã hết hiệu lực thi hành do Nghị định 118/2003/NĐ-CP hết hiệu lực. Hiện nay pháp luật hiện hành cũng chưa có văn bản nào quy định cụ thể về hành vi trục lợi bảo hiểm. Do đó, về bản chất của trục lợi bảo hiểm nói chung, trục lợi bảo hiểm y tế nói riêng vẫn được hiểu là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo để được trả tiền bảo hiểm. Và việc trục lợi bảo hiểm y tế này diễn ra cả từ phía của người dân và nhân viên, cơ sở y tế nhằm thu lợi bất chính từ việc tham gia, sử dụng bảo hiểm y tế.

Thống kê từ Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến, từ năm 2019 đến tháng 8/2023, cơ quan BHXH đã phát hiện khoảng gần 2,9 triệu lượt người dùng thẻ BHYT đi khám bệnh trên 20 lần/năm; hơn 725 nghìn người khám trên 50 lần/năm và hơn 10.400 người sử dụng thẻ trên 100 lần/năm với số tiền thanh toán BHYT lên đến gần 54 tỷ đồng.

Cơ quan BHXH đã phát hiện có trường hợp “lạ” như: một mắt phẫu thuật Phaco 2 lần trong khoảng thời gian ngắn; sử dụng thẻ BHYT của người đã chết; trong cùng một thời gian, có người khám chữa bệnh tại 2 cơ sở y tế... Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến đã kiểm tra và phát hiện, có người vừa đẻ thường/đẻ mổ sau 5 tháng, thậm chí có người sinh con sau khi đã… cắt toàn bộ tử cung; có người mới cắt toàn bộ dạ dày, 5 tháng sau đi cắt tiếp… một phần dạ dày. Thậm chí, còn có “nghề” đi khám bệnh với nhiều hình thức.

Một hình thức trục lợi khá phổ biến là tình trạng chỉ định nằm viện với các bệnh có thể điều trị ngoại trú, điển hình như bệnh viêm họng cấp. Qua thống kê của BHXH Việt Nam: Ghi nhận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận có 161 lượt bệnh nhân nằm viện, với tổng số tiền chi điều trị là 154,3 triệu đồng, tiền giường là 105,7 triệu đồng. Tương tự, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa, có 128 lượt bệnh nhân nằm viện vì viêm họng cấp, được chi số tiền chi điều trị là 117 triệu đồng và tiền giường là 75,8 triệu đồng…

Luật sư Trần Xuân Tiền cho biết: "Hành vi trục lợi bảo hiểm y tế là hành vi vi phạm pháp luật và tùy vào tính chất, mức độ của hành vi người vi phạm có thể bị xử phạt hành chính hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự."

Trên thực tế thì hầu hết các vụ việc vi phạm thường sẽ bị xem xét xử phạt vi phạm hành chính với các hành vi cụ thể như: Hành vi cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh; Xác định quyền lợi trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng với thông tin trên thẻ; Lạm dụng việc chỉ định và sử dụng thuốc, hóa chất vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và dịch vụ y tế khác quá mức cần thiết so với quy định của pháp luật về chuyên môn kỹ thuật y tế;... và căn cứ theo quy định của Nghị định 117/2020/NĐ-CP, người có hành vi vi phạm có thể bị phạt tiền từ 200.000đ, cao nhất có thể lên tới 70.000.000đ tuỳ vào từng trường hợp cụ thể.

Trong trường hợp hành vi vi phạm có dấu hiệu hình sự thì người vi phạm có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội Gian lận bảo hiểm y tế theo Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015, sửa đổi bổ sung 2017.

Cụ thể, nếu có một trong các hành vi vi phạm như:

- Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

- Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định mà chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng trở lên hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng trở lên.

Tùy theo tính chất mức độ hành vi, người bị truy cứu trách nhiệm hình sự có thể bị phạt tiền từ 20.000.000đ - 100.000.000đ, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng - 02 năm. Mức hình phạt cao nhất mà người phạm tội có thể bị áp dụng là phạt tù đến 10 năm.

Ngoài ra, người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000đ - 100.000.000đ, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 -05 năm.

Mời quý vị và các bạn cùng nghe toàn bộ cuộc trao đổi của phóng viên với luật sư Trần Xuân Tiền - Trưởng Văn phòng luật sư Đồng đội: