Cần thay đổi khái niệm về giám định BHYT

Dự án Luật BHYT (sửa đổi) được Ủy ban Thường vụ Quốc hội thông qua gồm có 4 nhóm chính sách bao gồm: Điều chỉnh đối tượng tham gia BHYT đồng bộ với các quy định của pháp luật có liên quan; Điều chỉnh phạm vi quyền lợi BHYT phù hợp với mức đóng, cân đối quỹ BHYT và yêu cầu chăm sóc sức khỏe trong từng giai đoạn; Điều chỉnh các quy định BHYT có liên quan theo cấp chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và phát huy vai trò của y tế cơ sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Phân bổ sử dụng quỹ BHYT hiệu quả.

Tại khoản 2 Điều 29 của Luật số 46/2014 hiện đang được áp dụng có quy định nội dung giám định BHYT do cơ quan BHXH thực hiện bao gồm: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, thực tế nhiều năm qua cho thấy, quy định này không còn phù hợp với thực tiễn, làm nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập đối với cả cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh và khó khả thi.

Cơ sở y tế là cơ quan chuyên ngành, với đội ngũ y bác sĩ được đào tạo bài bản, có trình độ, chuyên môn sâu nhất về y tế, là người trực tiếp thăm khám, điều trị, hiểu rõ tình trạng bệnh của bệnh nhân. Vì vậy, việc quy định cơ quan BHXH có trách nhiệm kiểm tra, đánh giá chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật… của y, bác sĩ không phù hợp với chức năng, chuyên môn của giám định viên BHYT. Đó là chưa kể, nhiều trường hợp để đánh giá chỉ định điều trị, cần phải do hội đồng chuyên môn y tế đảm nhiệm. Cùng với đó, nhân lực làm công tác giám định BHYT được đào tạo từ nhiều chuyên ngành khác nhau như: y, dược, kinh tế tài chính... hiện còn rất thiếu. Từ bất cập của quy định này đã dẫn đến cơ quan BHXH và các cơ sở y tế khó đạt được sự thống nhất về kết quả giám định, dẫn đến chậm thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, ảnh hưởng đến đến hoạt động KCB của cơ sở y tế.

Để đảm bảo tốt quyền lợi KCB BHYT cũng là tăng tính hiệu quả, rất cần sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội hàm giám định BHYT tại dự thảo Luật BHYT sửa đổi theo hướng: giám định BHYT có nhiệm vụ kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB BHYT và người tham gia BHYT với các quy định của pháp luật về BHYT và các quy định pháp luật khác có liên quan làm cơ sở xác định chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT. Đồng thời kịp thời đưa ra các kiến nghị, cảnh báo với cơ sở KCB BHYT về các chi phí bất hợp lý để cơ sở KCB xem xét, điều chỉnh cho phù hợp. Đề xuất này hoàn toàn phù hợp với nhiệm vụ của cơ quan BHXH đã được Chính phủ giao tại Nghị định số 75/2023 sửa đổi Nghị định 146/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.

Việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung của công tác giám định BHYT hiện mang tính cấp bách nhằm khắc phục tối đa hạn chế, vướng mắc, bất cập của Luật BHYT hiện hành. Đồng thời phân định trách nhiệm giữa các bên rõ ràng, minh bạch, nhiệm vụ được giao theo đúng với chức năng, nhiệm vụ của các bên và đảm bảo tính khả thi trong thực hiện. Việc sửa đổi này đem lại những tác động tích cực không chỉ đối với cơ quan BHXH, cơ sở KCB BHYT, cơ quan quản lý Nhà nước về y tế mà còn đảm bảo quyền và lợi ích của người bệnh BHYT.

Theo đánh giá, việc sửa đổi khái niệm giám định BHYT không làm giảm quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như không ảnh hưởng đến quá trình KCB BHYT của người tham gia BHYT do việc kiểm tra, rà soát, đối chiếu thực hiện sau khi người bệnh đã kết thúc quá trình KCB. Về chuyên môn, người bệnh BHYT vẫn được đánh giá, chỉ định đúng với tình trạng bệnh.

Thực tế trong những năm qua, lượt KCB BHYT tăng nhanh, số lượng hồ sơ, chi phí đề nghị thanh toán BHYT cũng tăng, trong khi đó số lượng viên chức làm công tác giám định BHYT không tăng do BHXH Việt Nam thực hiện nghiêm chủ trương tinh giản biên chế theo quy định của Đảng và Nhà nước. Chính vì vậy trong công tác giám định, cơ quan BHXH vẫn chỉ thực hiện nhiệm vụ kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán của cơ sở KCB BHYT với các quy định của pháp luật về BHYT và các quy định pháp luật khác có liên quan làm cơ sở xác định chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi KCB BHYT. Cùng với đó, cơ quan BHXH tiếp tục tăng cường thực hiện công tác giám định BHYT để quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, theo quy định của pháp luật, góp phần quan trọng làm cơ sở để thống nhất kết quả giám định giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT, khắc phục tình trạng thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT chậm như hiện nay. Đồng thời bảo vệ tốt quyền lợi của người tham gia BHYT.

Đối với cơ sở KCB BHYT, sau khi khái niệm giám định BHYT được sửa đổi, sẽ khắc phục tối đa việc chưa thống nhất về chuyên môn y tế giữa cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH và hạn chế phát sinh vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT. Bên cạnh đó, góp phần quan trọng để thực hiện việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT đảm bảo thời gian theo quy định của Luật BHYT, đảm bảo đúng quyền, trách nhiệm của người hành nghề KCB, cơ sở KCB trong KCB cho người bệnh đã được quy định trong Luật KCB.

Đối với cơ quan quản lý Nhà nước về y tế, không phát sinh thêm việc cho cơ quan khác vì việc thanh tra, kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, thuốc, dịch vụ kỹ thuật, kiểm tra chất lượng KCB... được quy định tại Luật KCB là của cơ quan quản lý Nhà nước về y tế. Phân định trách nhiệm giữa các bên rõ ràng, minh bạch, nhiệm vụ được giao theo đúng với chức năng, nhiệm vụ của các bên đang được quy định tại Luật KCB.

Hiện, dự thảo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung đang tiếp tục lấy ý kiến của các bộ, ngành, chuyên gia; dự kiến trình Quốc hội vào tháng 10/2024./.